吞咽障碍
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吞咽障碍(deglutition disorders)指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收,还可导致食物误吸入
气管
引发
吸入性肺炎
,严重者可危及生命。应查找引起吞咽困难的原发疾病,针对病因治疗。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。吞咽障碍(deglutition disorders)指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收,还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎,严重者可危及生命。应查找引起吞咽困难的原发疾病,针对病因治疗。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。
病因及常见疾病
1.口咽部疾病,如
口炎
、
咽炎
、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。
2.
食管
疾病,如
食管炎
、
食管瘢痕性狭窄
、食管癌、
贲门失弛缓症
等。
3.神经肌肉病,如各种原因引起的球麻痹、
重症肌无力
、
多发性肌炎
等。
4.精神性疾病,如癔病等。
鉴别诊断
1.食管癌
食管癌典型的临床症状是进行性吞咽困难,但吞咽困难在早期阶段不会出现,早期阶段主要症状是:①大口进硬食时有轻微的梗死感;②吞咽时食管内疼痛:③吞咽时
胸骨
后闷胀隐痛;④吞咽后
食管内异物
感。如果病变发展为中期,绝大部分患者出现进行性吞咽困难,同时可能伴有呕吐、胸背疼痛、体重减轻。病变发展至晚期,多数患者出现肿瘤并发症和压迫症状,压迫
气管
引起咳嗽、
呼吸困难
等
呼吸道
症状,侵犯
喉返神经
发生声音嘶哑,侵犯
膈神经
而致
膈肌麻痹
。远处转移时出现相应转移部位的症状,最后出现
恶病质
。食管癌的诊断主要根据临床症状、X线检查和
内镜检查
。患者出现进食不顺,偶有梗死感,应进行X线检查。X线
钡
[
bèi
]
剂可发现
食管
黏膜中断破坏、腔内充盈缺损或狭窄、管壁僵硬、蠕动消失、钡剂通过障碍等食管癌等表现。对于早期食管癌患者应进行食管镜检查,以明确诊断,特别是镜下取得
细胞
和病理
活检
标本进行细胞 学和
组织学
诊断。对于镜检阴性而临床上仍可疑时应于4~5周内复查。
2.
贲门癌
贲门癌是原发于或主要占据食管胃黏膜交界线以下2cm范围内的癌,主要类型是腺癌。其临床症状、诊断方法和外科治疗原则基本和食管癌相似,只是其进行性吞咽困难出现更晚,疼痛和不适感部位表现在心窝或
剑突
下。
3.
食管炎
食管炎的典型症状有
胸骨
后疼痛、吞咽困难,有些患者也可出现
呕血
。食管炎可分非特异性食管炎和
反流性食管炎
。非特异性食管炎虽有吞咽困难,但食物咽下不受限制,病史多数较长,无明显进行性加重。反流性
食管
炎是指胃肠道内容物逆流入食管,引起消化性炎症或
溃疡
,因此也称为消化性食管炎或消化性溃疡。造成
反流
的病因多见于以下几种:①
食管裂孔疝
;②原发性
食管
下
括约肌
关闭不全;③先天性食管畸形(发育不全或先天过短);④外科手术(如
迷走神经
切断术和胃大部切除术);⑤
幽门梗阻
;⑥
妊娠
;⑦其他疾病(如脑部疾病、硬皮症、
念珠菌病
、
食管静脉曲张
等)。其病变大多位于食管下段,早期食管黏膜充血水肿与
痉挛
,进一步形成溃疡,晚期发生癌性狭窄和缩短。
4.食管裂孔疝
食管
裂孔疝是胃的一部分经膈肌的
食管裂孔
突入
胸腔
,一般分为三型:①食管房疝;②滑脱疝;③混合疝。尤其是孕妇的
裂孔疝
发病率较一般人高,肥胖型人、腹内肿瘤、腹部受压、长期咳嗽和便秘均易患食管裂孔疝。常见的临床症状是疼痛、
打嗝
、
嗳气
、烧心和
反胃
,当并发
反流性食管炎
和食管狭窄时,出现吞咽疼痛、吞咽困难、出血等。X线检查是诊断裂孔疝的主要方法,钡剂造影可见膈上有胃泡,并有典型胃黏膜象,可以诊断为裂孔疝。食管镜检查有助于进一步明确诊断,以及并发症的诊断。
5.
食管憩室
食管
憩室系食管壁局限的
离心
性外突,可单发或多发于食管的任何部位,但最好发部位是咽与食管的连接部、食管中段及
气管
分叉
处。咽食管憩室(Zenket-憩室)一般男性多于女性,发病年龄多在50岁以上。其病因多数学者认为是由于解剖上的薄弱点或吞咽肌群出现活动失调造成管腔内压增加所致。
憩室
初期多无症状,或有
咽喉异物
感及瞬间食物停滞感 ,口涎增多。随着憩室扩展,内容物不易排空,主要表现为缓慢的进行性下咽困难、
打嗝
、
反胃
出未经消化的食物及黏液,并与体位改变有一定的关系。饮水时有些患者可出现含漱声响(Boycc征)。憩室发展为巨大型时可压迫
气管
,引起
呼吸困难
。X线钡剂检查是诊断
食管憩室
的主要方法,典型的X线表现为充钡后呈半球形,表面光滑,下缘更为清楚。较大的憩室常呈下垂状,压迫
食管
向一侧移位,致使管腔狭窄。有0.5%~1.0%的憩室发生恶性变。食管憩室常因食物
潴
[
zhū
]
留和刺激继发炎症与
溃疡
,甚至发生出血或穿孔。
6.
贲门痉挛
(贲门失弛缓症)
贲门
痉挛是指在吞咽动作时食管体部缺少蠕动、
贲门
括约肌
弛缓不良,而致继发性食管扩张的一种疾病。多见于20~50岁的中青年。贲门痉挛的主要症状是吞咽困难、呕吐或
反流
、
胸骨
后闷胀或上腹痛等。根据
病程
的长短及病变发展的不同阶段,其所产生的症状以及轻重程度也不相同。吞咽困难在疾病早期阶段呈间歇性或一过性发作,不经任何治疗也能缓解,随着病程增长由间歇性变为持久性发作,且常因暴饮暴食或吃过冷
过热
饮食发作。发作期吞咽流食也很困难,但在症状缓解期吃干硬食也顺利,因此长期发作的患者也能维持必需的营养。吞咽困难症状多与患者的精神因素有关,特别是女性患者,当精神紧张或生气吵架以及受到外界刺激时发作,有些患者吞咽困难,饮水不能下咽,相反吞咽成形的食物较容易,这种表现对诊断有一定意义。X线钡剂
食管
造影特征是,食管有不同程度的扩张,而
贲门
部受阻。或通过细线样钡剂显示出类似鸟嘴状、鼠尾状、萝卜根或漏斗状的阴影。食管镜检查无特殊征象,对于排除食管贲门其他疾病有意义。
7.
弥漫性食管痉挛
弥漫性食管
痉挛
(又称非
括约肌
性食管痉挛)是一种原因不明的原发性食管神经肌肉功能紊乱疾病,多见于中老年人,尤其是神经质的女性,我国较少见。病变范围常累及食管的下2/3部分,并引起严重的运动障碍。但食管胃连接处是正常的,而且该部对吞咽动作弛缓反应良好。临床上有些患者无任何症状,有症状者常为阵发性
胸骨
后疼痛,井放射到背 颈部,个别患者可向耳后及
前臂
放射,类似
胆石症
及心绞痛发作,与饮食无关。多数患者疼痛发作时伴有程度不同的吞咽困难,有些患者发作与精神因素有关。最近有学者指出,本病可有多种发病因素,包括
神经节
变性
、各种刺激因素、
贲门
梗阻,以及神经肌肉病变等。因此不应仅仅考虑为功能性疾病。